Absender:

Evangelischer Oberkirchenrat

Büro des Landesbischofs	Telefon: 0711 2149-324

Gänsheidestr. 2-4	Fax: 07 11 2149-470

70184 Stuttgart	E-Mail: landesbischof@elk-wue.de

ANMELDUNG DER BRONZENEN BRENZMEDAILLE / DANKURKUNDE

(bitte Anmeldefrist von drei Wochen im Voraus beachten)

(Vor- und Zuname )

(Wohnort)

(Dekanatamt)

(Datum der Ehrung)

Ehrenamtliche Tätigkeiten der zu ehrenden Person, wenn möglich mit Jahreszahlen